Анкета анонимного опроса о состоянии медико-социального обеспечения и качества жизни больных сахарным диабетом

(при желании можно указать фамилию, телефон)

Место проживания ________________________, район ___________,

Поликлиника ___________ Даа заполнения: «___» ________ 2009 г.

Возраст ___ лет Давность заболевания ___ лет

Наличие установленных осложнений диабета (указать какие?

__________________________________________________________

Установлена ли инвалидность ___ (да, нет), группа инвалидности ___

Имеется ли индивидуальная карта реабилитации? ___ (да, нет)

Заполнены ли в ней все разделы рекомендаций? ___ (да, нет).

Какие не заполнены? ________________________________________

Имелись ли затруднения при установлении инвалидности ___ (да, нет)

Какие? ____________________________________________________

Приходилось ли Вам оплачивать услуги работников служб МСЭК? ___ (да, нет)

Снижали ли Вам или снимали группу инвалидности ___ (да, нет)

Считаете ли Вы необходимым участие Вашего представителя в работе комиссии ______

Отказались ли Вы от соцпакета (замена на денежную компенсацию)? ___ (да, нет)

Получаете ли бесплатно лекарства для лечения осложнений диабета? ___ (да, нет)

На какую сумму докупаете лекарства в месяц ? ___________________

Улучшилось ли лекарственное обеспечение по сравнению с прошлым годом? ___ (да,нет)

В чем ? ____________________________________________________

Знаете ли свои показатели гликированного гемоглобина? ___ (да, нет)

Сколько раз в год его измеряете? ___

Обучение в Школе диабета ___ (да, нет). Как часто? ______ Где проходите обучение? ______

Считаете ли себя достаточно обученным по вопросам управления диабетом? ___ (да, нет)

Сколько тратите средств при лечении в стационаре? ______

На какие услуги? _____________________________________________

Примерный средний уровень дохода вашей семьи на 1 человека в месяц (в рублях) ___________

Как оцениваете работу эндокринолога _________ (плохо, удовлетворительно, хорошо, отлично)

Достаточно ли эндокринологов в вашей поликлинике? ___

Ваши замечания по организации медицинского, лекарственного обеспечения, укажите на основные недостатки (оперативность, и полнота соответствия выписанным рецептам, загруженность врачей, очереди к кабинетам, загруженность аптек

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Есть ли проблемы с работодателем, с трудоустройством (Какие? Знает ли он о вашей болезни? Предоставление отпусков по болезни, бюллетени?) ______________________________________________

Приходится ли скрывать диагноз при устройстве на работу или на работе? ___ (да, нет)

Улучшилось ли обеспечение санаторным лечением? ___ (да, нет)

Удовлетворительны ли условия в санатории для лечения диабета? (да, нет. Укажите санаторий.) _________________________________

Какие проблемы и затруднения в получении путевок?

__________________________________________________________

Ваши увлечения, цель в жизни? (спорт, туризм, книги, поэзия, музыка, фото, рисование, внуки, дача, общественная деятельность, и т.п. )

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Есть ли вредные привычки (алкоголь, курение, неритмичный образ жизни) ________
Сколько раз в неделю занимаетесь физическими упражнениями (плавание, кросс, игры и т.п.) _________

Достаточен ли для Вас круг общения? ___________________________

Укажите основные проблемы, если они имеются

___________________________________________________________

___________________________________________________________