Южная межрегиональная диабетическая ассоциация » Психология и диабет » Психологические особенности обеспечения образа жизни и психотерапевтическая поддержка пациентов, страдающих сахарным диабетом

Психологические особенности обеспечения образа жизни и психотерапевтическая поддержка пациентов, страдающих сахарным диабетом

Сейчас, по оценке Всемирной организации здравоохранения, во всём мире диабетом больны 374 млн. человек. В России на 1 января 2013 года было зарегистрировано около 4 млн. диабетиков. Из этого числа  около 50 процентов приходится на наиболее активный, трудоспособный возраст — 40—59 лет. Однако, по исследованиям ученых, истинная численность превышает официально зарегистрированную и международная диабетическая федерация ADF оценивает количество больных диабетом россиян в 12,5 млн. человек. Почему количество больных растет в геометрической прогрессии? Почему диабетом второго типа, которым всегда болели пожилые, стали болеть дети? Потому что мы — то, как мы живем. Ведем малоподвижный образ жизни. Едим   большей частью некачественную, жирную пищу, полуфабрикаты, хот-доги, чипсы.  Обследуемся только тогда, когда припечет.

Сахарный диабет — это серьезное заболевание эндокринной системы. И его профилактика — это уже не рекомендация, а жесткая необходимость.

Любое, впервые возникшее заболевание вызывает неодинаковое отношение к нему разных людей. Для абсолютного большинства реакция на заболевание отрицательная. Лишь немногие бравируют этим или относятся к нему спокойно. Каждый больной с хроническим заболеванием, а сахарный диабет относится к нему, проходит через чувство отрицания заболевания, вины перед самим собой, огорчения, сожаления, растерянности и т.д. И проходят месяцы, а то и годы, прежде, чем человек сможет преодолеть первоначальные отрицательные эмоции.

Сахарный диабет – недуг, известный человечеству с данных времен. В «доинсулиновую» эру диагноз этого заболевания зачастую был роковым. Средняя продолжительность жизни больных с момента заболевания не превышала 5 лет. В настоящее время при своевременно начатом и регулярно проводимом лечении и соблюдение специального режима продолжительность жизни больных сахарным диабетом почти не отличается от этого показателя у других лиц. Многие больные диабетом более 30-50 лет с момента заболевания живут полноценной жизнью, сохраняя высокую профессиональную работоспособность.

Однако сахарный диабет продолжает оставаться тяжелым заболеванием. Особую опасность приобрели тяжелые последствия осложнений и проявлений заболевания, связанные с поражением сердца и сосудов, почек, глаз, нижних конечностей и др.

Хронический, пожизненный характер заболевания определяет необходимость строго соблюдения больным специального лечебно-профилактического режима в повседневной жизни. Многолетние наблюдения убеждают в том, что при сахарном диабете в большей мере, чем при других хронических заболеваниях, от поведения и образа жизни больного зависит сохранение его здоровья. Самоконтроль больного сахарным диабетом – одной из непременных условий поддержания оптимальных параметров его жизни.

Первое условие для выполнения этой задачи – достаточно полная осведомленность больного и его родственников (близких) о сахарном диабете, его течения.

Известно, что эффективность лечения этих больных в большой мере обеспечивают обучение принципам управления заболеванием. Обучение больных хроническими заболеваниями в наши дни является развитой научной и практической областью медицины, регламентированной рекомендациями ВОЗ.

Несмотря на широкую распространенность, сложившуюся организационную систему и достаточную методологическую оснащенность, в области обучения больных сахарным диабетом существует ряд нерешенных проблем. Среди них специалисты отмечают, прежде всего, низкую эффективность обучения в отношении формирования мотивации больных на изменение образа жизни, рекомендуемое при диабете. Так, у больных сахарным диабетом 2 типа после обучения часто можно наблюдать затруднения в применении полученных знаний на практике: отсутствует динамика установок в отношении питания, физических нагрузок, самоконтроля. Больные возлагают надежды в основном на медикаментозные средства и полностью перекладывают ответственность за результаты лечения на врачей. Такая позиция по отношению к своему заболеванию мало способствует достижению компенсации диабета и затрудняет профилактику осложнений. Очевидно, получив необходимые знания о диабете, большинство больных все же не может выработать индивидуальной жизненной стратегии, позволяющей адекватно контролировать свое заболевание и активно участвовать в его лечении. Следует также заметить, что сам процесс обучения не вполне одинаково влияет на разных больных. В деле обучения необходимо профессиональное участие психологов, и, по-видимому, значительный потенциал эффективности обучения больных диабетом заключен в развитии и совершенствовании психологического подхода к этому процессу. Совместная работа врачей и психологов по совершенствованию системы обучения больных сахарным диабетом позволяет оказать действенную помощь пациентам с сахарным диабетом, возможных осложнениях, лечении, режиме повседневной жизни.

 Многие люди, встретившись лицом к лицу с такой болезнью, как сахарный диабет, растерянно опускают руки, не зная, как же им строить свою жизнь дальше и как бороться с этой болезнью. Да, полностью диабет излечить нельзя, и этот факт необходимо принять. Но вы можете научиться жить в полную силу даже рядом с таким грозным недугом. Внимание к себе, своему питанию, образу жизни, рекомендациям специалистов помогут вам приспособиться к особенностям вашего нового состояния . У больных сахарным диабетом 1 типа (СД1) выделяется 3 основных типа личностных реакций на болезнь:

 I − игнорирование болезни – наблюдается, преимущественно, у пациентов  молодого возраста (деятельные, молодые мужчины). Они продолжают активно работать, отрицая какое-либо влияние болезни. Подобный тип реакции является психологической защитой, однако, такое поведение часто приводит к ранним осложнениям СД, вследствие невнимания к своему состоянию.

II – тревожно-невротические реакции: больные проявляют чрезмерное внимание к своей болезни, обнаруживают реакции досады, отчаяния, тревоги за свою жизнь и здоровье.

III − характеризуется преобладанием реакций раздражительности, эмоциональной неустойчивости. Это своеобразная промежуточная позиция личности, которая может изменяться в ту или другую сторону.

 Адекватные реакции на болезнь  наблюдаются относительно редко.

Сахарный диабет относится к психосоматическим заболеваниям. Психосоматические заболевания возникают вследствие воздействия психических и эмоциональных факторов (« на нервной почве»). Психосоматические болезни — болезни нарушенной адаптации (приспособления, защиты) организма. Связь между психикой и телом осуществляется через вегетативную нервную систему. При повторных воздействиях психогенных факторов или в условиях длительной психотравмирующей ситуации ответная реакция на стресс приобретает специфичность в виде поражения отдельных органов и систем организма. Поражается орган — «мишень» имеющий к этому наследственную предрасположенность. Наиболее порождающими аффективными факторами психосоматических расстройств являются большие эмоции: шок, эмоциональные стрессы, крупные аффективные травмы, эмоции, не облегчающиеся внешними проявлениями, двигательной активностью; эмоции — сдержанные, заторможенные, скрытый внутренний гнев. Точно также проявляются и небольшие, но частые шоки, психические аффективные микротравмы, накопленные в течение времени, связанные с семейной, общественной, профессиональной неприспособленностью, с конфликтной обстановкой. Наконец, эмоциональное длительное напряжение малой интенсивности, но поддерживаемое конфликтной обстановкой, может стать причиной соматических расстройств.

Любая эндокринная патология сопровождается отклонением в психической сфере, которые составляют психоэндокринные синдром, или эндокринный психосиндром. При достаточной выраженности и продолжительности эндокринных сдвигов развитие каких-то вторичных нервно-психических нарушений является практически неизбежным. Любое соматическое заболевание вследствие, с одной стороны, психогенной реакции на болезнь, а с другой — вследствие нарушения различных звеньев обмена, интоксикации, гипоксии нередко приводит к вторичным расстройствам и   изменениям настроения, влечений, общей активности.

Нарушения психоэмоциональной сферы наблюдаются у   70 % больных сахарным диабетом. Выраженность изменений варьирует от таких незначительных симптомов, как изменчивое  настроение, быстрая утомляемость, снижение памяти, тоскливость, до резких психических реакций.

Сахарный диабет вызывает длительно протекающую астению (слабость) и свойственные ей колебания настроения, раздражительную слабость, пониженную способность социальной адаптации и недостаточную устойчивость к психогенным воздействиям.

Обычно при сахарном диабете наблюдается депрессивный тип психики. Характерными признаками психики больных являются эмоциональная неустойчивость, невротические реакции, амбивалентность, безразличие . Возникают не свойственные больному раздражительность наряду с подавленностью, неуживчивость, заостряются особенности характера: эгоцентричность, упрямство, недостаточность критики; отмечаются лабильность настроения, мнительность, тревожность, повышенная чувствительность. В ряде случаев развивается астеническое состояние, характеризующееся адинамией, общей слабостью, снижением работоспособности, повышенной утомляемостью, вялостью, сонливостью.

В возникновении психических нарушений у больных сахарным диабетом имеют значение характерологические особенности личности больного, тип его высшей нервной деятельности, степень тяжести и длительность течения диабета, церебральные сосудистые нарушения.

У пациентов,   которым устанавливается диагноз  сахарного  диабета возникает ряд существенных проблем:

необходимо ограничивать физическую активность, ежедневно вводить инсулин, часто делать анализы мочи, постоянно соблюдать диету, а подчас даже приходится менять профессию.

В зависимости от того, как больные относятся к своему заболеванию, у них возникают соответствующие реакции или даже личностные изменения. В целом изменения личности при сахарном диабете имеют менее выраженный характер, чем при других эндокринных заболеваниях.

В развитии нервно-психических нарушений у больных сахарным диабетом отмечается определенная последовательность. В начальной стадии заболевания преобладают астенические расстройства, по мере нормализации углеводного обмена они ослабевают и в клинической картине на первый план выступают неврозо- и психопато-подобные нарушения с вегетативными симптомами, которые постепенно усложняются по мере утяжеления соматического состояния. Поэтому при сахарном диабете всегда необходима профессиональная психотерапевтическая помощь.

Почему при сахарном диабете помогает психотерапия? Таких причин несколько.

Во-первых, при возникновении диабета очень большую роль играет состояние нервной системы. Зачастую какие-либо крупные неприятности, чрезвычайные потрясения могут привести к заболеванию диабетом. Так, люди, потерявшие внезапно родных, спустя некоторое время, близкое к периоду трагического случая, заболевают сахарным диабетом или другим каким-либо заболеванием. Мы наблюдали больную, у которой внезапно погиб сын. Через месяц у нее появились первые признаки диабета. Длительные нервные напряжения также могут привести к сахарному диабету. Исследования показали, что, например, среди водителей транспорта частота диабета гораздо выше, чем у других, т.е. люди с длительным напряжением нервной системы могут чаще заболеть сахарным диабетом. Во всяком случае, чрезмерное напряжение нервной системы если и не всегда приводят к сахарному диабету, то количество сахара в крови даже у здоровых людей увеличивается. А раз имеется определенная зависимость возникновения диабета или ухудшения его течения от нарушений нервной системы, то вполне логично предположить, что в комплекс лечения включается метод, воздействующий непосредственно на нервную систему. Им и является психотерапия. Она приводит к нормализации функционального состояния нервно-психической сферы и тем самым значительно улучшает состояние больного диабетом.

Во-вторых, если диабет возник и не вследствие нервно-психического перенапряжения, то во время болезни состояние нервно-психической сферы значительно меняется. Всем вам известно, стоит поволноваться, как повышается сахар в крови. Не прием избыточного количества углеводов, не уменьшение дозы инсулина ведет к увеличению сахара крови, а волнение, которое является следствием изменившегося психического  состояния и  характера активности нервной системы. Значит,  психическое состояние  и активность нервной системы влияет на уровень сахара в крови, и поэтому необходимо добиваться успокоения больных диабетом, что позволит предупредить увеличение гипергликемии. Богатейший арсенал методов современной психотерапии  обеспечивает такие возможности.

В-третьих, любое заболевание, в частности диабет, сопровождается повышенной утомляемостью, раздражительностью, зачастую нарушением сна. После начала болезни вы изменились – стало тяжелее работать, вы быстрее устаете, появилась повышенная чувствительность ко всем неприятностям, быстрее раздражаетесь и иногда более бурно, чем до болезни, реагируете на окружающее. Иногда появляются головные боли. Вы хуже засыпаете. Таким образом, ваша нервно-психическая  сфера изменилась под влиянием болезни. С помощью психотерапии можно восстановить силы нервной системы, восстановить функциональные способности ее и тем самым устранить вышеперечисленные болезненные проявления и значительно облегчить течение диабета, повысить качество жизни и быть в состоянии вести необходимый образ долгой  и продуктивной жизни.

На адаптацию к заболеванию сахарным диабетом влияют сама болезнь, характерологические особенности личности, личная ситуация, степень поражения того или иного органа. Начало такого тяжелого соматического заболевания как сахарный диабет запускает сложный механизм осознания и чувства болезни, которые имеют огромное значение для поведения заболевшего человека, а, следовательно, и для течения болезни.

Можно выделить следующие механизмы влияния сахарного диабета на развитие психологических изменений:

1, Этиологический (причинный). При этом механизме изменения развиваются у психически здоровых до соматического заболевания людей под непосредственным воздействием мощного стресса, которым является диагностика заболевания, развитие осложнений, назначение инсулинотерапии, изменение образа жизни в связи с заболеванием.

2.      Триггерный(пусковой). Психологические изменения  развивается у изначально акцентуированных или невротических личностей, которые до   заболевания были полностью компенсированы. Выраженный стресс, связанный с началом болезни или ее прогрессированием, приводит к развитию   расстройств невротического уровня.

3.      Патопластический. Сахарный диабет дает новые симптомы, которые становятся «строительным материалом» для развития психической болезни. Характерен для личностей с истерическими, сенситивными и ипохондрическими чертами характера.

4.      Сенсибилизирующий. Сахарный диабет снижает стрессоустойчивость и подготавливает почву для развития психического расстройства при дополнительных психогенных воздействиях.

В то же время психологические нарушения как непосредственно, так и опосредованно влияют на течение диабета, оказывая патопластическое влияние (привносящее новую симптоматику в соматическую болезнь), патокинетическое (неблагоприятно воздействующее на течение болезни) и декомпенсирующее (приводящее к срывам нового режима) воздействия.

Под прямым влиянием подразумевается непосредственная реакция организма на «психическую агрессию». Психическая нагрузка может приводить к перенапряжению корковых процессов, растормаживанию подкорковых гипоталамических центров и нарушению нервно-гуморальной регуляции. При непрямом воздействии сначала возникают некоторые нарушения в поведении (игнорирование диеты, несвоевременное введение инсулина), что приводит к обострению симптомов диабета.

У большинства больных сахарный диабет развивался на выраженном астеническом фоне, который впоследствии становится «стержневым» синдромом на всех этапах заболевания, подвергаясь усложнению, обрастая новой симптоматикой. Роль личностных факторов в процессе развития болезни различна. На начальных этапах заболевания они играют ведущую роль, формируя внутреннюю картину болезни. По мере прогрессирования диабета, развития на его фоне психо-органических  изменений уменьшается личностная специфичность, нарастает ригидность, эмоциональная уплощенность, апатия.

В развитии самого заболевания сахарным диабетом  выделяют четыре прогнозируемых психологических кризиса. Первый кризис связан с диагностикой диабета, второй — с развитием осложнений, третий — с назначением инсулинотерапии, четвертый — со стационарным лечением.

Личностные реакции на болезнь различаются как в качественном отношении, так и по степени выраженности.

Личностные реакции на сахарный диабет:

I.       Адекватные психологические реакции :

  • синтонные ;
  • краевые ;

II.      Патологические (невротические) реакции:

  • реакции горя;
  • депрессивные реакции;
  • тревожно-депрессивные реакции;
  • ипохондрические реакции;
  • фобоипохондрические реакции;
  • истерические реакции;
  • эксплозивные реакции;
  • соматоформные реакции;
  • анозогнозические реакции;
  • парадоксальные реакции;
  • особые виды невротических реакций, специфичные для сахарного диабета;

При синтонных реакциях больные разумно относятся к заболеванию, правильно оценивают   ту информацию, которой они располагают, свое состояние и перспективы, осознают серьезность заболевания.

Краевые реакции рассматриваются  как адекватные, поскольку не нарушается поведение больных и отсутствует психопатологическая симптоматика.

При патологических реакциях на болезнь в периоды ее кризисов в клинической картине можно было выделить один или несколько доминирующих психопатологических синдромов:

  • больные сахарным диабетом, близкие родственники или друзья которых страдали этим заболеванием с тяжелым течением и осложнениями, давали реакции, сходные с реакциями горя. Пациенты проходят стадии неверия, отрицания, как самого заболевания, так и необходимости его лечения, гнева, направленного на себя, свое ближайшее окружение, друзей и родственников, а также медперсонал.
  • соматоформные невротические реакции, имитирующие основные проявления и осложнения диабета, гипогликемию, характерны для личностей с конверсионными, тревожными и ипохондрическими чертами характера. Телесные сенсации, манифестирующие в пределах соматоформных реакций, отличались от симптомов основного заболевания локализацией, длительностью, изменчивостью, обстоятельствами возникновения и прекращения.
  • у пациентов с эксплозивными невротическими реакциями в характере имелись взрывчатые черты характера, которые они до болезни могли контролировать. В периоды стресса, связанные с основными кризисами диабета, наступает декомпенсация психического состояния.
  • ·
  • к парадоксальным реакциям в связи с болезнью   относятся такие  реакции, как  «реакции радости» и «условной приятности». Пациенты с тревожно-мнительными и ипохондрическими чертами характера испытывают радость и облегчение при диагностике сахарного диабета, т.к. предполагали наличие у себя, по их мнению, более тяжелого, «смертельного» заболевания.
  • к  специфическим патологическим реакциям   отнесены «медовый месяц» диабета и нарушения пищевого поведения. «Медовый месяц» длился в течение 5—6 недель. Пациенты в этот период времени хорошо адаптируются к требованиям лечебного режима, а течение болезни за счет компенсаторных возможностей поджелудочной железы  —  благоприятное. Присутствует элемент новизны, и поэтому обследование, введение инсулина и прием сахароснижающих препаратов не являются тягостными. Впоследствии у   больных  с такой реакцией  возникают грубые нарушения и срывы лечебного режима. Чем тяжелее и острее были последствия подобных срывов, тем выше   впоследствии степень соблюдения этими больными лечебного режима.
  • нарушения пищевого поведения   отнесены к специфическим для больных диабетом и представлены аноректическими реакциями(уменьшение/отказ от приема пищи) и булимией(усиление потребления пищи).
  • гипонозогнозические реакции, приводящие к грубому игнорированию заболевания и его последствий, когда пациент продолжает «жить как раньше», в лучшем случае нерегулярно принимая пероральные сахароснижающие препараты, следует также отнести к патологическим. Такие реакции характерны для больных сахарным диабетом типа 2 с подострым началом заболевания, при выявлении диабета случайно в ходе обследования.

Все невротические реакции отмечаются на фоне психической астении: общей слабости, быстрой утомляемости при незначительном физическом или умственном переутомлении, ранимости, повышенной возбудимости, нарушений сна, вегето-сосудистой неустойчивости. Невротические реакции имеют сложную психопатологическую структуру, как правило, состоящую из нескольких синдромов.

Личностные факторы как прямо, так и опосредованно влияют на приверженность лечению и качество метаболического контроля у больных сахарным диабетом, что требует соответствующей своевременной психодиагностики  и  оценки внутренней картины болезни .

Признаками   риска развития психологических нарушений у больных сахарным диабетом являются:

1)      акцентуации личности;

2)      психогенный дебют сахарного диабета;

3)      неблагоприятная микросоциальная среда;

4)      неудовлетворительная компенсация сахарного диабета (гликированный гемоглобин( НвА1) > 8 ммоль/л);

5)      длительность течения болезни более 10 лет;

6)      наличие инвалидизирующих осложнений.

По мере прогрессирования основного заболевания изменения в психической сфере у пациентов, страдающих сахарным диабетом, подвергаются трансформации и могут сменять друг друга. Для начальных этапов сахарного диабета чаще характерны неврозоподобные нарушения и расстройства адаптации, которые впоследствии могут усугубляться как  патологическими развитиями личности, так  и значительно более серьезными аффективными и органическими расстройствами.

Голубев В.Г. врач-психотерапевт, психолог-психоаналитик, сертифицированный Практик Европейской Ассоциации Психотерапии (EAР), действительный член ППЛ РФ, официальный преподаватель  Регионального класса ППЛ РФ, г. Краснодар.