Южная межрегиональная диабетическая ассоциация » Психология и диабет » Как помочь больному сахарным диабетом следовать лечению

Как помочь больному сахарным диабетом следовать лечению

Некоторые больные сахарным диабетом с избыточной массой тела никогда не снижают вес или даже прибавляют его, несмотря на постоянные рекомендации по диете. Многие больные на инсулине не будут систематически проводить самоконтроль гликемии и глюкозурии, несмотря на постоянные просьбы делать это, и даже те, кто так делает, не меняют дозы инсулина на основании значений глюкозы крови. Ряд больных не носит с собой сахар или сладости, несмотря на гипогликемические эпизоды. Больные с проблемами нижних конечностей, даже зная о том риске, которому они себя подвергают, не осматривают каждый день кожу стоп на предмет нарушения ее целостности.

Все эти больные могут знать, что они должны делать, но часто не выполняют этого.
Это типичные примеры отсутствия мотивации учиться и применять знания на практике. Они отражают неудачу команды, участвующей в наблюдении за больным диабетом, в выработке его мотивации или в попытке помочь предотвратить рецидивы.

Мотивация — это то, что заставляет людей учиться тому, что они должны изучать, и в конечном итоге изменять свое поведение в соответствии с терапевтическими рекомендациями. Внутренняя мотивация связана с индивидуальностью человека и существует независимо от диабета. Это наиболее сильная и устойчиво эффективная форма. Возможные примеры внутренних стимулов и потребностей — это достижение «нормального» образа жизни, равенство по отношению к другим, успехи в карьере, нормальная сексуальная жизнь, счастливая семья, возможность иметь детей. Внешняя мотивация определяется наградой или угрозой давления на человека извне. Однако, такая мотивация кратковременна и, в конечном счете, менее эффективна. Оценки, похвалы, подарки или деньги являются ежедневными примерами внешних моти-вационных усилий. Хроническое заболевание заставляет больного строить этот недуг в свою жизнь путем разрушения собственных привычек и изменения различных типов поведения.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРОСТЫХ ЗАДАЧ ИЛИ ЦЕЛЕЙ ДЛЯ БОЛЬНОГО

Врач, так же, как и вся команда, должен иметь ясные терапевтические цели для каждого больного диабетом. Опыт показывает, что они часто слишком сложны для немедленной реализации. Поэтому на данном отрезке времени полезно сконцентрироваться на нескольких реалистичных ближайших задачах. Например, лучше согласиться с достижением какого-то определенного веса в течение месяца, чем настаивать на том, чтобы пациент «похудел». В отношении больного на инсулине вместо того, чтобы пытаться избежать эпизодов гипогликемии, лучше посоветовать ему носить с собой сахар, иметь его рядом с кроватью и в машине и использовать его сразу же при появлении симптомов. Лучше не навязывать идеальную программу самоконтроля гликемии, а договориться о той частоте, с которой больной согласится. Цели и задачи должны быть очень простыми, точными, практичными, достижимыми в течение ближайшего времени, оцениваемыми, принятыми и разделяемыми больным. Оценка должна делаться совместно пациентом и врачом.

ПЫТАТЬСЯ УЗНАТЬ И ПОНЯТЬ, КАК БОЛЬНЫЕ СПРАВЛЯЮТСЯ СО СВОИМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ

Длительное наблюдение и мотивация на соблюдение лечения предусматривают, что медицинские работники должны быть в состоянии понять, как больной справляется со своим заболеванием и часто сложным лечением. Врачи должны внимательно открывать, а не отталкивать вопросы, связанные с эмоциями больного, в большей степени, чем с физическим состоянием. При использовании соответствующего мастерства выслушивание больного будет играть важную роль в установлении взаимосвязи врача или медсестры и больного. Ключ к какой-то внутренней мотивации может лежать в ответах на вопросы типа «Что бы вам хотелось сделать такого, что, по вашему мнению, вы не можете сделать из-за наличия у вас диабета?»

Следующие примеры иллюстрируют варианты отношений и факторов, влияющих на мотивацию к усилиям больного по управлению диабетом:

* Давление семьи: он мальчик 7-и лет, его брат ревнует из-за повышенного внимания, уделяемого ему родителями.

* Стимул досуга: он подросток; главным приоритетом для него является место в футбольной команде.

* Отцовский инстинкт: он отец троих детей, ужасно озабоченный тем, что его маленькие дети страдают из-за того, что у него диабет.

* Неприемлемость заболевания: он рабочий на заводе, который никому не говорит, что у него диабет, отказывается принимать его всерьез и иногда забывает сделать вечернюю инъекцию.

* Стимул карьеры: он менеджер, который стремится стать директором; работа — самое важное для него.

* Безнадежность: она подросток, которая думает, что даже, если бы она имела детей, они были бы диабетиками, и что все равно она будет слепой или инвалидом к 40 годам.

* Потребность быть равной с окружающими: она молодая женщина, которая хочет быть на равных со своими друзьями и стремится чувствовать себя «одной из толпы».

* Представление о здоровье: она толстая женщина из семьи с ожирением и не может изменить свое представление, что быть толстой значит быть счастливой, здоровой и процветающей.

* Неприемлемость и чрезмерное беспокойство: она интеллигентная женщина, которая имеет высокий сахар крови и отказывается проводить самоконтроль или рисковать гипогликемией.

* Страх и безнадежность: у нее есть дядя с диабетом, которому понадобилась ампутация двух ног; она отказывается следовать медицинским рекомендациям.

Эти стимулирующие тенденции включают, таким образом, представления о здоровье, степень принятия заболевания, карьеру, интересы досуга, семейные заботы, желание быть на равных с окружающими, защитные инстинкты. Страх, безнадежность и беспомощность в лице представлений больного о диабете являются демотивирующими факторами.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ВНУТРЕННЕЙ МОТИВАЦИИ БОЛЬНОГО

Простые терапевтические цели могут помочь больному переключиться от некоторой степени беспомощности в отношении качества своего лечения к намного более активному позитивному отношению к нему.

* Подростку можно помочь найти его место в футбольной команде.

* Защитный отцовский инстинкт может быть использован для улучшения компенсации диабета, потому что больные родители означают страдание для ребенка.

* Амбициозный менеджер может осознать, что «стремление к вершине» требует хорошей физической формы, хорошего состояния здоровья, и, следовательно, хорошей компенсации диабета.

* Присоединение к группе больных диабетом дает возможность распределить проблемы и найти пути решения при помощи хороших примеров, а также удовлетворяет потребность в равенстве с окружающими.

* Очень независимая личность может оценить повысившуюся уверенность в себе.

Этот список бесконечен, и он так же различен, как и сами люди с диабетом. «Диабетик» — нормальный человек, с обычным набором страхов, желаний и потребностей, который, так уж случилось, имеет метаболические нарушения.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ВНЕШНЕЙ МОТИВАЦИИ

Если больной чувствовал себя плохо в начале заболевания, то идея о том, что хороший контроль означает хорошее самочувствие, может быть одним из первых сообщений, которое он получит, и эта идея должна быть усилена. Больной диабетом также имеет право на информацию, что хороший контроль сводит к минимуму появление или прогрессирование осложнений, но отдаленная и пугающая природа этой угрозы обычно является плохим мотивирующим фактором.

Команда может использовать более близкие, позитивные и эффективные «награды» для усилий больного, например …

* Показывая свое одобрение за хорошие результаты гликемии или HbA1c;

* Проявляя искренний интерес к выполнению больным целей и задач, одобряя и ободряя за любой успех, даже скромный;

* Договариваясь (в какой-то форме контракта) о сотрудничестве между пациентом и командой, наблюдающей его;

* Гарантируя круглосуточную доступность советов (и помощи, если необходимо);

* Предлагая некоторым больным менее частые рутинные посещения врача;

* Увеличивая уверенность путем включения пациентов в группы и рассказывая им (особенно детям) о больных диабетом, которые достигли успеха и стали известными;

* Находя цели для мотивации, такие как достаточная уверенность, чтобы развлечь друзей дома, или поесть в ресторане, или пойти на дискотеку, или поехать за границу;

* Пытаясь узнать жизнь больного, предлагая ему вести дневник диабета;

* Ликвидируя разрыв между обучением и реальной жизнью путем вовлечения всей семьи в «диабетическое обучение», а также школу, если пациент — ребенок.

Помогая ребенку стать независимым, поскольку «поддержка» ребенка — это уверенность: диабетические лагеря доказали свое огромное значение; для 5-10-летних детей система медалей, чтобы сделать достижения в диабете более забавными (но идея должна быть использована продуманно, избегая излишнего соперничества): бронзовые за основные знания, серебряные за более глубокие знания и умение самому делать инъекции, золотые за все вышеизложенное плюс самоконтроль и самостоятельное управление.

Энтузиазм время от времени угасает. Все мы люди. Поэтому мотивация прибывает и убывает, и людям становится скучно. Вся команда в целом отвечает за поддержание интереса, но для каждого больного должен быть один конкретный человек — врач, медсестра или диетолог, — который является ключевым мотивирующим звеном для этого больного.

НЕОБХОДИМЫЕ ПОЗИЦИИ КОМАНДЫ, НАБЛЮДАЮЩЕЙ БОЛЬНОГО ДИАБЕТОМ

Больной не будет мотивирован командой, которая сама мотивирована лишь частично. Члены команды должны быть мотивированы сами в отношении больного диабетом как личности, а не только в отношении лечения заболевания, и они должны быть полностью преданы этому, помогая больному диабетом достичь целей. Взаимное доверие между больным и командой также жизненно важно: пациент должен чувствовать, что команда верит ему.

Роль ошибок и предотвращение рецидивов в лечении

В отношении больного, каковы бы ни были его взгляды или уровень интеллекта, каково бы ни было его отношение к диабету, команда должна также быть готова допустить возможность неудачи в достижении целей. Проблемы вызывают сотрудничество, а не осуждение. Есть много доказательств, что негативные подходы, такие как критика, осуждение угрозой или моральное порицание, достигают очень немногого, в действительности разрушая веру и взаимопонимание. Полезными являются фразы типа «Можем ли мы поработать над этим вместе?» или «Не знаете ли вы, как мы могли бы помочь вам в разрешении этого?». Отношения, выраженного репликами «Вы должны…» и «Вы не должны…», в основном, следует избегать, за исключением редких случаев, требующих авторитарного подхода. Но золотое правило (так часто используемое в этих руководствах) — быть позитивным. Поищите что-то, чтобы похвалить, приободрить и одобрить.

В итоге команда должна осознать, что информированные больные имеют право решить, как много усилий они хотят вложить в свое здоровье, что такие решения часто изменяют жизнь, и что отказ от выполнения советов нужно уважать и принимать, даже если с этим нельзя примириться.

ОЦЕНКА

Оценка необходима, как и в каждой области медицины или обучения. В этом частном случае она должна быть гарантией, что команда уделяет внимание мотивационным усилиям больного, делая аналитические обзоры проблемных случаев. Команда может оценить качество жизни и уровень метаболического контроля у отдельных больных и более специфично достижение ближайших целей в рамках действующего поведения. Эта оценка не является тестом или осуждением пациента, и «плохой» уровень гликемии не может считаться «плохим» поведением со стороны больного. Никто не может измерить то усилие, которое приложил больной, пытаясь достигнуть цели. Медицинские работники должны понимать, . что большинство больных с высоким уровнем глюкозы часто страдают от безнадежности, вины или депрессии вследствие этих плохих значений. Но они редко выражают эти чувства членам команды, часто из-за того, что последние очень склонны к осуждающей оценке. Первоначально — сочувствие, но оно не является спонтанным отношением. Обязательно регулярное обучение команды в этой области.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Мотивация — это то, что заставляет людей учиться тому, что они должны изучать, и вести себя соответствующим образом. Там, где нет мотивации, нет ни обучения, ни действия. Наиболее сильная мотивация связана с жизнью и личностью индивидуума. Медицинские работники могут и должны выявить предсуществующую мотивацию, добавить внешние мотивационные усилия, чтобы помочь людям с диабетом, насколько это возможно, встроить их заболевание в полноценную и здоровую жизнь.

От редакции

Во многом принципы и механизмы формирования мотивации у больного сахарным диабетом приемлемы и актуальны и для его ближнего окружения в семье, кругу друзей и коллег по работе.

активное содействие в их формировании со стороны близких людей необходимо и может быть эффективным только на основе знания подходов и способов их формированию, некоторые из которых приведены в данной статье