Южная межрегиональная диабетическая ассоциация » Диагноз, консультации » ДИАБЕТИЧЕСКАЯ АНГИОРЕТИНОПАТИЯ ПРАФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СОВЕТЫ ПАЦИЕНТАМ

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ АНГИОРЕТИНОПАТИЯ ПРАФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СОВЕТЫ ПАЦИЕНТАМ

По данным Всемирной организации здравоохранения, с увеличением числа больных сахарным диабетом (СД) и продолжительности их жизни диабетическая ангиоретинопатия (ДАРП) стала одной из основных причин необратимой слепоты и слабовидения в мире. (По мере прогрессирования заболевания наблюдается развитие тяжелых ангиопатий, следствием чего становится увеличение числа случаев у больных сахарным диабетом, по сравнению с популяцией, инфаркта и инсульта – в 2-3 раза, слепоты – в 10 раз, нефропатии – в 12-15 раз, гангрены конечностей – в 20 раз (по данным МЗ РФ)).

Под термином ДАРП понимается комплекс нарушений в сосудах и самой сетчатки – внутренний оболочке глаза, которая отвечает за состояние зрительных функций. Эти нарушения являются прямым следствием СД.

Распространение и факторы риска развития ДАРП

У больных с инсулинозависимым СД через 5-7 лет после начала заболевания клинически определяемые симптомы ДАРП обнаруживают в 10-20% случаев, через 10 лет – в 50-60%, а через 15 лет – почти у всех больных. При инсулиннезависимом диабете признаки ДАРП обнаруживают уже при постановке диагноза СД в 15-30% случаев, через 10 лет – в 50-70%, а через 15 лет — более чем у 90% пациентов.

Наиболее тяжёлые формы поражения сетчатки наблюдаются почти у каждого четвёртого пациента с СД. В последнее время появились многочисленные сообщения о возможности возникновения ДАРП в юношеском и даже детском возрасте. Многолетние наблюдения подтверждают, что чем раньше возникает сахарный диабет, тем быстрее развивается ДАРП.

К факторам риска относят:
1. Высокий уровень сахара в крови и его колебания.
2. Длительность заболевания СД.
3. Позднюю диагностику.
4. Повышение артериального давления.
5. Заболевание почек.

ПРОФИЛАКТИКА

Надёжных методов профилактики ДАРП не существует. Вместе с тем ранее выявление ДАРП, своевременное и адекватное лечение как основного, так и сопутствующих заболеваний позволяют задержать возникновение ДАРП, замедлить её прогрессирование и в большинстве случаев предотвратить слепоту.

Больной с выявленным СД (без признаков ДАРП) должен проходить обследование у офтальмолога не реже одного раза в год. Правильным, на наш взгляд, является фоторегистрация состояния сетчатки, что позволяет объективно отслеживать динамику изменений. После появления у больного симптомов ДАРП установить индивидуальные сроки посещения офтальмолога, но не реже, чем каждые 3-6 месяцев. Ухудшение требует немедленного посещения офтальмологической клиники, специализирующейся в ретинологии и лазерной микрохирургии глаза, и принятия решения о методах, сроках и тактике лечения.

Особенности развития ДАРП заключаются в первичном поражении отделов сетчатки, которые не влияют на состояние зрительных функций – пациент не замечает ухудшения зрения на начальной стадии развития ретинопатии. Исходя из этого, у больных СД проводить осмотры глазного дна и оценивать его состояние необходимо в условиях мидриаза с использованием специальных методов исследования и оборудования.

Особое внимание следует обратить на группу больных с давностью заболевания более 5 лет. Такие пациенты должны находиться под постоянным тщательным наблюдением не только эндокринолога, но и офтальмолога.

Консервативные методы лечения.

В целях коррекции обменных и гемоциркуляторных нарушений используют следующие лекарственные средства: ангиопротекторы, средства, нормализующие белковый и жировой обмен, состояние крови и др. Однако следует признать, что пока проблема лекарственного лечения ДАРП изучена недостаточно. Полученные одними авторами положительные результаты не всегда находят подтверждения в других исследованиях, а при тяжелых формах (ДАРП-III) фармакотерапия неэффективна, и этот диагноз ещё 30-40 лет назад означал необратимую слепоту в считанные месяцы.

Так было до появления лазерной хирургии, и луч лазера явился «лучом света в темном царстве слепоты от диабета». Лазерные методы лечения. В последние 20-25 лет всё чаще публикуются данные о настоятельной необходимости раннего проведения лазерного лечения сетчатки при непролиферативной и пролиферативной формах ДАРП. Наибольшее число авторов указывают на необходимость проведения так называемой «панретинальной лазеркоагуляции».

«Лазерная коагуляция» — комплекс лазермикрохирургических вмешательств, проводимых этапно (от 3 до 8 этапов) до достижения клинически видимого, «стабилизационного» эффекта. Высказывается мнение, что эффект её обусловлен не только непосредственным воздействием на патологически изменённые участки, но и улучшением кровообращения всей остальной ткани сетчатки. Улучшается обмен веществ, существенно уменьшается риск кровоизлияния в стекловидное тело последующим образованием тракционных отслоек сетчатки.

Исходы лазерных вмешательств можно разделить на 3 группы:
1. Операция приводит к улучшению состояния сетчатки и зрительных функций.
2. Своевременное (одно или несколько) вмешательство останавливает (или задерживает) дальнейшее развитие ДАРП и стабилизирует зрительные функции.
3. Несмотря на коагуляцию, патологический процесс в сетчатке прогрессирует, но медленнее, чем без лечения.

Больного следует информировать обо всех возможных исходах операции, указав при этом на неизбежное прогрессирующее ухудшение зрения при отказе от операции. Таким образом, лазеркоагуляция (ЛК) сетчатки является методом лечения ДАРП, позволяющим сохранить больному зрение, при раннем лечении – хорошее.

Наш 40-летний опыт оценки эффективности лечения и изучение возможных механизмов действия лазеркоагуляции (ЛК) позволяет сделать следующие практические выводы:
1. Высокая острота зрения не является критерием для благоприятной оценки ситуации.
2. При появлении минимальных признаков ДАРП необходимо направление больных в специализированные лазерные офтальмологические центры.
3. ЛК сетчатки целесообразна при всех стадиях развития ДАРП. Чем раньше – тем лучше.
4. ЛК сетчатки как способ снижения вероятности развития пролиферативной ДАРП-III не имеет позитивной альтернативы.
5. Своевременное проведение ЛК сетчатки позволяет предотвратить развитие необратимой слепоты у 90-95% больных даже с пролиферативной ДАРП-III, а на ранних стадиях (ДАРП-I-II) эта вероятность выше 98%.

При помутнении сред глаза, особенно при внутриглазных кровоизлияниях, ЛК бывает выполнить невозможно. В наиболее тяжёлых случаях, осложнившихся кровоизлиянием или образованием рубцовых мембран, применяют методы витреоретинальной хирургии, часто – в сочетании с эндолазерной ЛК. Но основная цель такой хирургии – это всё-таки создание условий для проведения полноценной «классической» панретинальной ЛК.

В заключение следует подчеркнуть, что успешное лечение ДАРП – сложная задача, требующая тесного сотрудничества эндокринолога, терапевта, офтальмолога и, что очень важно, — самого пациента.

Если у Вас возникли вопросы, телефон горячей линии: +7(863)2-913-913 Ростовская глазная клиника “ИнтерЮНА»